Pokój lekarski.pl

Czym są Standardy?

Praktycznie: Standardy Ochrony Małoletnich, to procedura oraz dokument, które regulują: (i) zasady kontaktów z Dziećmi w placówce medycznej oraz (ii) procedury interwencji w przypadku podejrzenia krzywdzenia małoletniego Pacjenta.

Formalnie: Wdrożenie Standardów Ochrony Małoletnich w placówkach medycznych, to ustawowy obowiązek organu zarządzającego takiej placówki, wprowadzony ustawą z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz niektórych innych ustaw.

Kto musi wprowadzić Standardy?

Obowiązek wdrożenia Standardów Ochrony Małoletnich ma organ zarządzający każdą placówką medyczną, do której uczęszczają albo w której przebywają lub mogą przebywać Małoletni.

Kiedy należy wprowadzić Standardy?

Standardy Ochrony Małoletnich trzeba wprowadzić najpóźniej do 15 sierpnia 2024 r.

Jak wprowadzić Standardy?

Proces wdrożenia standardów będzie zależał od charakteru i rodzaju placówki medycznej. Generalnie, na proces ten składać się będą następujące działania:

• stworzenie/zakupienie dokumentu w postaci Standardów Ochrony Małoletnich,
• publikacja/udostępnienie ww. dokumentu w placówce/na stronie www placówki,
• przygotowanie personelu placówki do stosowania Standardów (działania edukacyjne, szkolenia),
• wdrożenie wśród personelu placówki Standardów (np. poprzez odebranie stosownych oświadczeń),
• wyznaczenie Osoby odpowiedzialnej za Standardy,
• komunikowanie Standardów wśród małoletnich pacjentów oraz och opiekunów,
• stworzenie procedur zatrudniania personelu,
• w późniejszym okresie: monitorowanie przestrzegania, ocena realizacji Standardów oraz rekomendowanie zmian,
• dokumentowanie powyższych czynności.

Jeżeli potrzebują Państwo pomocy w sprawnym wdrożeniu Standardów Ochrony Małoletnich w Państwa gabinecie, przede wszystkim w zakresie stworzenia kompletu przydatnych dokumentów oraz wzorów, to zapraszam do kontaktu.

#5 Siniaki, niedożywienie, zły stan higieniczny u małoletniego pacjenta – czy lekarz powinien reagować?

Z zadawanych mi przez Klientów pytań, odnoszę wrażenie, że istnieje zasadnicze zamieszanie wokół odpowiedzi na zagadnienie: Czy lekarz ma prawo/obowiązek zawiadamiania odpowiednich organów o niepokojących objawach zauważonych u małoletniego pacjenta?

Problem dotyczy całego spektrum podejrzewanych krzywd wyrządzanych dzieciom. Najczęściej będą to: przemoc, znęcanie się fizyczne oraz psychiczne, molestowanie, zaniedbywanie, uzależnienia, niedożywienie, samookaleczenia.

Być może pewne uporządkowanie tego tematu nastąpi z dniem 15 sierpnia 2024 r., kiedy to upływa termin na wdrożenie przez placówki medyczne – do których uczęszczają albo w której przebywają lub mogą przebywać małoletni – Standardów Ochrony Małoletnich („Standardy”)*. We wspomnianych Standardach, organy zarządzające placówkami medycznymi, będą miały obowiązek określenia m.in. procedur składania zawiadomień o podejrzeniu krzywdzenia małoletnich.

Na ten moment, przekazuję ze swojej strony kilka wskazówek w zakresie tego, jak zareagować, kiedy podczas wizyty lekarskiej, lekarz nabiera podejrzeń, że małoletniemu pacjentowi dzieje się krzywda. 

1. Obligatoryjne zawiadomienie organów ścigania.

Pierwsza kategoria czynów, to przestępstwa konkretnie wyszczególnione w Kodeksie karnym (art. 240 Kodeksu karnego). W przypadku powzięcia przez lekarza wiarygodnej informacji na ich temat, prawidłowa reakcja lekarza nie stwarza wątpliwości. W takiej sytuacji lekarz ma obowiązek powiadomienia organów ścigania (Policja, Prokuratura). Za zaniechanie realizacji tego obowiązku przewidziano karę pozbawienia wolności do lat 3.

Podstawą odejścia od obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej jest w tym przypadku art. 40 ust. 2 pkt 1), tj. brzmienie innych ustaw (tutaj: art. 240 Kodeksu karnego).

W kontekście małoletniego pacjenta mowa tutaj o poniżej wymienionych przestępstwach. Przy czym, organy ścigania powinny zostać zawiadomione również w przypadku powzięcia informacji o ich karalnym przygotowaniu lub usiłowaniu, a nie tylko dokonaniu.

• zabójstwo małoletniego
• spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu małoletniego (ciężki uszczerbek, tj. pozbawienie wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia, ciężkie kalectwo, ciężka choroba nieuleczalna, długotrwała choroba realnie zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita albo znacznie trwała niezdolność do pracy, trwałe, istotne zeszpecenie, zniekształcenie ciała)
• pozbawienie wolności małoletniego
• zgwałcenie, wymuszenie czynności seksualnej małoletniego poniżej lat 15
• prezentowanie treści pornograficznych małoletniemu poniżej lat 15
• obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15
• zgwałcenie, wymuszenie czynności seksualnej małoletniego powyżej lat 15, tylko jeżeli gwałtu/ czynności seksualnej:

1. dokonał sprawca działając wspólnie z inną osobą
2. dokonał rodzic, rodzic adopcyjny, brat, siostra
3. dokonano z użyciem niebezpiecznego przedmiotu (broni, noża) lub w inny sposób bezpośrednio zagrażający życiu
4. dokonano ze szczególnym okrucieństwem lub z następstwem w postaci ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lub śmierci
5. dokonano z wykorzystaniem bezradności małoletniego lub braku zdolności małoletniego do rozpoznania znaczenia czynu z uwagi na upośledzenie lub chorobą psychiczną małoletniego
6. gwałt/czynność seksualna została utrwalona w formie obrazu/dźwięku

2. Możliwość zawiadomienia adekwatnych organów.

Druga kategoria czynów, to zachowania zakwalifikowane przez lekarza jako stanowiące niebezpieczeństwo dla zdrowia lub życia małoletniego. W przypadku powzięcia przez lekarza podejrzeń, że dziecku wyrządzana jest krzywda i sytuacja ta stwarza niebezpieczeństwo dla jego zdrowia lub życia, lekarz może (nie musi) zawiadomić odpowiednie organy (Policja, Prokuratura, ośrodek pomocy społecznej, sąd opiekuńczy). Przy tej kategorii czynów, ich zgłoszenie, nie jest obowiązkiem lekarza (brak zgłoszenia nie został obwarowany bezpośrednią sankcją).

Podstawą odejścia od obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej jest w tym przypadku art. 40 ust. 2 pkt 3) ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tj. zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. Proszę pamiętać, że wbrew często wyrażanym poglądom, przepisy takie jak:

1. art. 304 Kodeksu postępowania karnego (społeczny obowiązek zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu) 
2. art. 12 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej (quasi-społeczny obowiązek zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy domowej)

nie mają silniejszej mocy, niż obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej. Powyższy wniosek wyprowadza się m.in. z tego, że naruszenie obowiązków społecznych/obywatelskich, nie jest obwarowane sankcją. Natomiast, za naruszenie tajemnicy lekarskiej, grozi Państwu odpowiedzialność karna (art. 266 Kodeksu karnego), dyscyplinarna (art. 53 ustawy o izbach lekarskich), cywilna (art. 448 zdanie 1 Kodeksu cywilnego) oraz z tytułu naruszenia praw pacjenta (art. 4 ustawy o prawach pacjenta i RPP lub art. 415 Kodeksu cywilnego). Innymi słowy, omawiana kategoria czynów może zostać zgłoszona przez lekarza, ale podstawą jest tutaj art. 40 ust. 2 pkt 3) ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

W kontekście małoletniego pacjenta, w mojej ocenie, do kategorii czynów, które mogą stanowić niebezpieczeństwo dla zdrowia lub życia dziecka, można rozważyć zakwalifikowanie następujących zachowań:

• spowodowanie uszczerbku na zdrowiu małoletniego innego niż ciężki (załamania, rozcięcia, oparzenia, siniaki)
• zgwałcenie lub wymuszenie czynności seksualnej małoletniego powyżej lat 15 inne niż w pkt 1 powyżej
• znęcanie się psychiczne lub fizyczne nad małoletnim (powtarzające się przysparzanie cierpień fizycznych i psychicznych przez osobą, która ma przewagę nad małoletnim, np. bicie, znieważanie)
• samookaleczenia małoletniego
• istotne niedożywienie małoletniego
• istotne zaniedbania w zakresie higieny małoletniego
• uzależnienie małoletniego

Kwalifikacja taka powinna się oczywiście odbywać z uwzględnieniem okoliczności konkretnego przypadku. W razie powzięcia decyzji o dokonaniu zgłoszenia do odpowiednich organów, rekomenduję kierowanie się zasadą minimalizacji danych.

3. Brak reakcji.

Zdaje się, że trudno przy tym sformułować konkretną listę czynów, co do których można jednoznacznie stwierdzić, że lekarz nie powinien podejmować żadnej reakcji. Tak jak wspomniałam powyżej, każdy przypadek małoletniego pacjenta, powinien być indywidualnie rozpatrywany.

* art. 10 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz niektórych innych ustaw. 

#4 Czy rodzic z ograniczoną władzą rodzicielską może podjąć decyzję w sprawie leczenia swojego dziecka?

Być może spotkali się Państwo w swojej praktyce z następującym komunikatem ze strony rodzica małoletniego pacjenta:

Uprzejmie zawiadamiam, że matka moich synów ma ograniczoną władzę rodzicielską. Nie życzę sobie, aby były jej udzielane jakiekolwiek informacje na temat świadczeń zdrowotnych udzielanych moim dzieciom.

Co zrobić w takiej sytuacji? Czy rzeczywiście rodzic, któremu sąd ograniczył władzę rodzicielską, nie ma żadnych praw w zakresie spraw dotyczących leczenia jego dziecka?

Krok 1. Uzyskanie prawomocnego orzeczenia sądu

W pierwszej kolejności, rekomenduję, aby nie wyciągać żadnych wniosków na podstawie ustnej, czy nawet pisemnej, informacji w zakresie ewentualnego ograniczenia/pozbawienia władzy rodzicielskiej któremuś z rodziców. 

Po uzyskaniu tego typu komunikatu, rekomenduję poinformowanie zgłaszającego, że proszą Państwo o przedłożenie oryginału prawomocnego orzeczenia sądu w tym przedmiocie (dokument opatrzony okrągłą pieczęcią sądową oraz pieczęcią o adnotacji o prawomocności). Przy czym, nie zaleca się robienia kopii takich dokumentów. Po analizie jego treści, warto jedynie odnotować w Państwa wewnętrznym systemie stosowną wzmiankę nt. ewentualnego ograniczenia/pozbawienia władzy rodzicielskiej.

Jeżeli nie mamy do czynienia z medycznie pilnym przypadkiem, proponuję wstrzymać się z udzieleniem świadczenia zdrowotnego dziecku, do czasu uzyskania ww. dokumentu.

Jeżeli zachodzi konieczność udzielenia dziecku świadczenia zdrowotnego, postępujemy według zasad wyznaczonych przez przepisy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego i przyjmujemy, że każde z rodziców ma pełną władzę rodzicielską.

Krok 2. Interpretacja treści orzeczenia sądu

Dysponując już odpowiednim orzeczeniem sądu, analiza jego treści powinna dostarczyć odpowiedzi na temat praw, jakie przysługują rodzicom/rodzicowi w zakresie spraw dotyczących leczenia ich dziecka. Niestety, codzienna praktyka pokazuje, że interpretacja treści orzeczeń sądowych w tym zakresie, nie zawsze jest taka prosta.

O ile, większych wątpliwości nie budzi Całkowite pozbawienie rodzica władzy rodzicielskiej albo Ograniczenie władzy rodzicielskiej do prawa zasięgania informacji o stanie zdrowia dziecka. Tak, zdecydowana większość analiz nie jest tak oczywista. Poniżej, podam przykłady kilku najczęściej pojawiających się sentencji orzeczeń sądu oraz wnioski praktyczne, jakie z nich wynikają dla lekarzy oraz podmiotów leczniczych.

Ograniczenie władzy rodzicielskiej ojca pozostawiając mu prawo do współdecydowania o istotnych sprawach dziecka związanych z leczeniem.

Z powyższego wynika, że ojciec małoletniego zachowuje władzę rodzicielską w zakresie leczenia małoletniego jedynie w sprawach istotnych. W konsekwencji przyjmujemy, że:

• jedynie matka jest uprawniona do decydowania w „zwykłych” sprawach leczenia małoletniego (umawianie wizyt, wyrażanie zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych, wyrażanie zgody na proste procedury medyczne itp.),
• w istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie (zgoda na zabiegi o podwyższonym ryzyku, długotrwałe, skomplikowane leczenie),
• w braku porozumienia pomiędzy rodzicami – co do istotnych spraw – rozstrzyga sąd opiekuńczy (art. 97 Kodeks rodzinny i opiekuńczy),
• ojciec zachowuje prawo dostępu do dokumentacji medycznej dziecka oraz informacji o jego stanie zdrowia w zakresie niezbędnym do współdecydowania o istotnych sprawach dziecka.

Ograniczenie władzy rodzicielskiej matki pozostawiając jej prawo do współdecydowania o sprawach dziecka związanych z leczeniem.

Z powyższego wynika, że matka zachowuje władzę rodzicielską w zakresie leczenia małoletniego w sprawach istotnych oraz może współdecydować w sprawach „zwykłych”. W konsekwencji przyjmujemy, że:

• ojciec jest samodzielnie uprawniony do decydowania w „zwykłych” sprawach leczenia małoletniego,
• matka może współdecydować (potrzebna jest jednocześnie zgoda ojca) w „zwykłych” sprawach leczenia małoletniego,
• w istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie,
• w braku porozumienia pomiędzy rodzicami – co do istotnych spraw – rozstrzyga sąd opiekuńczy (art. 97 Kodeks rodzinny i opiekuńczy),
• matka zachowuje prawo dostępu do dokumentacji medycznej dziecka oraz informacji o jego stanie zdrowia w zakresie niezbędnym do współdecydowania o sprawach dziecka.

Umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej (rodzinnej albo instytucjonalnej).

Samo umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej nie oznacza ograniczenia innych (poza sprawowaniem bieżącej opieki) praw rodzicielskich rodziców, chyba że orzeczono inaczej. W tej sytuacji przyjmujemy, że rodzice zachowują władzę rodzicielską w zakresie spraw dotyczących leczenia dziecka, zwłaszcza istotnych.

Jeżeli w orzeczeniu sądu nie ma jednocześnie informacji, że rodzic zastępczy lub pracownik placówki opiekuńczo-wychowawczej staje się opiekunem prawnym dziecka, to traktujemy taką osobę jako opiekuna fatycznego. O uprawnieniach wynikających z funkcji opiekuna faktycznego w zakresie spraw leczenia małoletniego pisałam tutaj.

#3 Czy lekarz ma obowiązek informowania ojca, że matka zapisała dziecko na wizytę?

Wiele problemów w codziennej pracy lekarza powstaje w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych dzieciom, których rodzice są skłóceni.

Jedna z typowych skarg z tej kategorii powstaje na bazie następujących sytuacji: (i) jeden z rodziców – na przykład ojciec – dowiaduje się po fakcie, że matka umówiła ich wspólne dziecko na wizytę lekarską, (ii) ma pretensje do lekarza/podmiotu leczniczego i składa skargę, zarzucając: udzielenie dziecku świadczenia pomimo braku adekwatnej zgody przedstawicieli ustawowych oraz (iii) żąda każdorazowego informowania go na przyszłość o umówionych wizytach jego dziecka.

Czy ojciec ma rację?

Czy jeden z rodziców może wyrazić samodzielnie zgodę na udzielenie świadczenia zdrowotnego dziecku?

Kiedy lekarz/podmiot leczniczy ma obowiązek informowania rodzica, że drugi z nich umówił dziecko na określone świadczenie zdrowotne?

Poniżej przedstawiam kilka wskazówek postępowania w tego typu sytuacjach.

#1. Weryfikacja, czy posiadają Państwo informację o ograniczeniu/pozbawieniu władzy rodzicielskiej rodzica/rodziców.

Jak pisałam poprzednio, lekarz/podmiot leczniczy nie ma obowiązku proaktywnego poszukiwania  informacji o ewentualnym ograniczeniu/pozbawieniu władzy rodzicielskiej. Natomiast, jeżeli dostarczono Państwu odpis orzeczenia sądu w tym przedmiocie, to jego analiza (choć nie zawsze prosta) dostarczy odpowiedzi na powyższe pytania. Decydujące znaczenie ma oczywiście stanowisko rodzica posiadającego władzę rodzicielską.

#2. Obowiązek zawiadomienia drugiego z rodziców w przypadku procedur medycznych o podwyższonym ryzyku.

W przypadku „istotnych spraw dziecka” (w kontekście medycznym będą to przede wszystkim procedury medyczne o podwyższonym ryzyku) zgoda tylko jednego rodzica na udzielenie dziecku świadczenia zdrowotnego nie jest wystarczająca. Przy tej kategorii spraw rodzice rozstrzygają wspólnie (art. 97 §  2 Kodeks rodzinny i opiekuńczy („KRO”)). Lekarz/podmiot leczniczy powinien zatem uzyskać zgodę również drugiego z rodziców. W przypadku braku porozumienia pomiędzy rodzicami rozstrzyga sąd opiekuńczy.

#3. Brak obowiązku zawiadomienia drugiego z rodziców w przypadku pozostałych spraw związanych z leczeniem dziecka przy nieznanym  stanowisku drugiego rodzica.

W przypadku pozostałych spraw dotyczących leczenia dziecka (w kontekście medycznym będą to przede wszystkim: zapisanie dziecka na wizytę lekarską oraz uczestnictwo w niej; wyrażenie zgody na świadczenie zdrowotne u dziecka, które nie wiąże się z podwyższonym ryzykiem; dostęp do dokumentacji medycznej dziecka oraz informacji o jego stanie zdrowia) każdy z rodziców może samodzielnie wyrazić zgodę na udzielenie dziecku świadczenia zdrowotnego (art. 97 §  1 oraz art. 98 KRO).

Po wyrażeniu zgody przez jednego z przedstawicieli ustawowych, lekarz może udzielić świadczenia zdrowotnego dziecku + nie ma obowiązku zawiadamiania drugiego z rodziców o planowanej procedurze medycznej u dziecka, jeżeli stanowisko tego drugiego nie jest mu znane. W takiej sytuacji, w mojej ocenie, nie ma obowiązku poszukiwania drugiego z rodziców i pytania go o zdanie, ani też proaktywnego zawiadamiania o umówionych świadczeniach zdrowotnych dziecka.

#4. Obowiązek zawiadomienia drugiego z rodziców w przypadku pozostałych spraw związanych z leczeniem dziecka przy sprzeciwie lub wniosku o bycie informowanym drugiego rodzica. 

Jednak, w przypadku pozostałych spraw dotyczących leczenia dziecka, po wyrażeniu zgody przez jednego z przedstawicieli ustawowych, lekarz powinien wstrzymać się z udzieleniem świadczenia zdrowotnego dziecku + powinien zawiadomić drugiego z rodziców o planowanej procedurze medycznej u dziecka, jeżeli:

• sprzeciw drugiego jest mu znany albo
• drugi z rodziców zakomunikował wniosek/prośbę/żądanie o każdorazowym informowaniu go o planowanych świadczeniach zdrowotnych u dziecka.

W przypadku sprzeciwu drugiego z rodziców, analiza przepisów Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, nie pozostawia wątpliwości, że o możliwości udzielenia dziecku świadczenia zdrowotnego rozstrzyga wtedy sąd opiekuńczy (art. 97 § 2 KRO). 

Sytuacja nie jest tak oczywista, jeżeli co prawda rodzic nie wyraża sprzeciwu, ale życzy sobie bycia informowanym o każdej umówionej procedurze medycznej u dziecka/w sposób powtarzający się utrudnia załatwianie spraw związanych z leczeniem dziecka. W takiej sytuacji, aby mieć pewność co do dysponowania prawidłową zgodą, rekomenduję:

1. realizację wniosku/prośby rodzica i zawiadamianie go o planowanych procedurach medycznych u jego dziecka,
2. uzyskanie zgody na procedurę medyczną również drugiego rodzica,
3. w przypadku braku jednoznacznej informacji co do wyrażenia zgody/ w przypadku powtarzającego się utrudniania sobie nawzajem przez rodziców załatwiania spraw związanych z leczeniem ich wspólnego dziecka – wystosowanie do rodziców pism z prośbą, aby dla dobra dziecka uzgodnili wspólne stanowisko co do leczenia małoletniego i przekazali je lekarzowi/podmiotowi leczniczemu, który oczywiście będzie respektował zapadłe ustalenia*,
4. w przypadku braku zgody drugiego rodzica/w przypadku braku uzgodnienia wspólnego stanowiska rodziców – wystąpienie o rozstrzygnięcie do sądu opiekuńczego.

*Punkt nr 3 nie ma oczywiście zastosowania do sytuacji, kiedy ze względów medycznych, potrzebne jest szybkie decyzje rozstrzygnięcie, co do możliwości udzielenia dziecku świadczenia zdrowotnego.

Przypominam przy tym, że ryzka związane z udzieleniem świadczenia zdrowotnego bez adekwatnej zgody pacjenta (np. przy niewystarczającej zgodzie tylko jednego rodzica) są istotne:

• pełna odpowiedzialność podmiotu leczniczego/lekarza w razie niepowodzenia medycznego, nawet, jeżeli świadczenie zostało udzielone prawidłowo,
• skarga do RPP za naruszenie praw pacjenta,
• roszczenie cywilne o zadośćuczynienie z tytułu naruszenia praw pacjenta,
• skarga do NFZ + kara finansowa NFZ (przy świadczeniach finansowanych przez NFZ),
• odpowiedzialność karna lekarza za udzielanie świadczeń zdrowotnych bez zgody: grzywna, ograniczenie wolności, pozbawienie wolności do 2 lat (art. 192 Kodeksu karnego).